2022年8月14日 第1回
2022年8月24日 第2回
アジェンダチーム クルーグループ 菅野
於 アジェンダチーム上溝本区
［はじめに］
3月9日に発生した胃腸炎によるQQ搬送事象から5ヶ月が経過した8月13日早朝、N-Pointからの依頼で運用した銀座地区にて吐き気を催したのち路上で嘔吐した。
3月もストレス性の胃腸炎であったために2022年中に2度発生しており、通常業務がおこなえないなど多大な影響が発生している。
ついては、再発防止のためアジェンダチーム社内や精神神経科医とも連携をし、適切な対策をおこないたい所存であることから、本調査委員会をもうけた。
［概要］
2022年8月12日（休養日）午前中、アジェンダチーム（以下AGT）協力団体であるN-Point（以下NP）より「悪天候見込みのため救援をされたい」と連絡があった。
これを受けて出庫したが、出庫先でNPより「台風の影響を受ける恐れがあるため、翌日6時にNP宿泊先まで出庫してほしい」との連絡をうけ、了承した。
その後SNSの友人より面会したい旨要請があり、NPの用務後23時スタートで運用をおこなった。
23時に多摩区内の友人宅へはいり、途中激しい運動をおこないつつ過ごして3時過ぎに多摩区内にて就寝した。
翌朝5時半に多摩区内の友人宅を出庫したが、多少の吐き気があったため車内にあった乳酸菌飲料を少量口に含み銀座まで向かった。
6時過ぎに銀座に到着してNP要因に到着旨連絡をしたが、吐き気がひどくなってきた気がしたために水を買ってくるように要請をした。
その後手の痺れを感じて吐き気が悪化したため車外に出て歩道上に横たわってまもなく嘔吐した。
異変に気づいたNP宿泊先ホテル従業員により案内され、ロビーにて2時間ほど休息をとった。
NP要員は自力でイベント会場に向かったため、以降の予定はキャンセルが確定。体調回復を確認してホテルを離れた。
しかしNPからもらった水を飲んでも吐き気がひかないため、東京都救急安心センターに架電。気持ち悪いなか都営新京橋駐車場まで車両を回送させ、医療機関を受診した。
医療機関においては微熱があるとしてPCR検査→採血→点滴をおこない、点滴をおこなったことにより体調が回復した。
車両に戻り2時間ほど仮眠をとったのち、高速道経由でAGT上溝本区へ入庫を開始。
途中港北PAでも2時間ほど仮眠をとり、高速道実走行時間は3時間となった。
その後13時ごろにAGT上溝本区へ入庫。21時にいったん起きるも0時くらいまでずっと寝ていた。
翌日14日10時の時点で体調が回復していたため、14日は通常どおり過ごした。
今回の事象で実際に嘔吐したのは最初の1回のみで、それ以降は吐き気のみであった。
吐き気については点滴の投与により即座に回復し、睡眠を繰り返すごとにさらに回復していった。
［原因］
本件原因についてはAGT社内での調査や関係箇所とのヒアリングの結果、以下が考えられる。
・8月にはいってからTwitter等SNSにおいてコミュニケーションがうまくとれていないことによるストレスがあった。
・8月度に旅行等の企画は入れていたが、すべてに相手がおり、相手含め100%満足できたかどうか不安であることによるストレスがあった。
・台風によるイベント物品輸送の緊急呼び出しがあり、休息が十分にとれていなかった。
・滞在先の川崎市多摩区内にて十分な水分補給をおこなわなかった。
・川崎市多摩区内での休息時間が2時間と著しく短時間であった。
・7月から8月にかけて、休息時間が8時間を下回った日は14日と比較的多く、8月14日までは8時間を下回った日は約7日間と半数に及んでいる。
※ウェラブルデバイス未装着等により、一部正確なデータが取れていない。
・吐き気を催した際、水の持ち合わせがなかったため乳酸菌飲料を含んだために結果として嘔吐に至った。今回のケースではそれ以降の嘔吐はなかったため、乳酸菌飲料で火に油を注いでしまった可能性がある。
・点滴だけでおおかた回復したため、多摩区内での水分不足であった可能性が大いに考えられる。
・（8/24追記）カップ即席めんなどのいい加減な食事も原因であろうというN-Pointからのお叱りも受領した。
［対策］
※「☆」については医療機関に諮問する事象。
※「→」については対策実施状況。
・Twitterに関しては閲覧専用のクライアントからの投稿に限る運用とし、メッセージ等の対応は上溝本区にあるイントラ端末からの閲覧に限る運用をおこなっていたが、不徹底であった。ついては、この措置を徹底する。
→現在ツイートはfasposという投稿しかできないツールを使用しており、タイムラインは上溝本区イントラでのみ確認している。
・単独での長距離旅行を9月早々に実施する方向で調整している。この際の面会はお互いをわかりあっているAGT第三者委員会のメンバー1名に限る方向としている。
→催行決定！静岡の仲いいフォロワーを伴って実施。
・緊急出庫や友人からの面会依頼には100%応じるのではなく、直前直後の運用を考慮して検討することを徹底する。訪問先への終夜滞在は極力避け、なるべく上溝本区で休息することを徹底する。
→スケジュールシステムによるスケジュールの組み立てにより、無理のない日程を策定している。
・多摩区の友人宅への飲料水持参をおこなわなかった。友人からミネラルウォーターの提供は受けたが、飲み控えてしまった部分があった。自給自足を基本としつつ、足りなくなった場合は買いに行くか訪問先で提供してもらうなど、十分な水分補給を徹底する。
・水分については炭酸飲料700MLだけでなくスポーツドリンクを1L程度持ち出すなど十分な量を確保しているが、スポーツドリンクの持ち出し量を倍増させる対応を8/15の営業日からおこなう。
→需要予測をおこないつつ、余裕をもって持ち出す対応を実施中。在庫が5本以下の時点で契約業者へ発注する対応を実施。
☆睡眠時間がとれていない問題は空調設備を使用したり、活動時間を一定化させたりするなどの対策をおこなっているが、模索状態が続いている。睡眠薬等をつかわず、自然なかたちで十分休息する手段を専門家とともに考える必要がある。とりあえずは1日最低7時間、できれば8時間の休息を徹底していく。
・万一吐き気を催した場合に飲料の持ち合わせがなかった場合、手間がかかったりつらかったりしたとしても自販機等でミネラルウォーターやスポーツドリンクを購入することを徹底する。
・調理設備を充実化させる予算を編成し、業者へ発注する。
→8/16にフライパンや食器を発注し、20日までに出そろう。23日の休養日ダイヤで野菜中心とした食材を次回休養日までの分購入し、調理を試行中。運用していて足りないであろう調理器具は次回休養日に発注。
［まとめ］
・緊急出庫などイレギュラーやストレス要素が重なり、十分な休息時間をとるということまで頭がまわらなかった。
・訪問先で運動をしたのに飲料を持参せず、水分補給が不十分であった。
・入庫をしなかったため水分補給するものがなくなり、気持ち悪いのに乳酸菌飲料を含んでしまった。
・7月以降休息をとれていない日が比較的多いことが確認できた。
このような複数のミスや要因が重なり、結果として体調不良につながった。
体調不良になれば業務がおこなえなくなり、収益がなくなり運営に影響が出る。
また医療費や駐車料金など不要なコストが発生する。
（医療費4380、駐車料金1400）
しっかり休んで適度に気の合う友人と過ごして安定した執務をおこない、しっかりと剰余金をつみたてていくことを徹底しよう！